Formulaire De Demande



Accuiel / Formulaire De Demande

Formulaire De Demande

Application Form French

Nom(Required)

Date de naissance(Required)

Sexe(Required)

Homme

Femme

E-mail(Required)

Téléphone(Required)

Adresse(Required)

Nationalité(Required)

Personne à contacter en cas d'urgence :

Nom(Required)

Nom de famille(Required)

Téléphone(Required)

E-mail(Required)

Relation(Required)

A propos de la retraite

A quelles dates souhaitez-vous venir ?

Parlez-vous espagnol? Si oui

Je ne parle pas espagnol Utilisateur de base (j'ai besoin d'une traduction)

Utilisateur intermédiaire (je peux communiquer indépendamment)

Utilisateur avancé (je peux aider les autres avec la traduction anglais-espagnol)

Avez-vous déjà travaillé avec l'Ayahuasca ? Le cas échéant

Avez-vous déjà eu de l'expérience avec d'autres substances psychédéliques ? Si oui

Certaines de ces expériences ont-elles été particulièrement difficiles à intégrer ? Avez-vous souffert d'effets secondaires ?

Vous sentez-vous prêt à suivre les restrictions alimentaires sur le sel, le sucre, la caféine, les épices, les produits laitiers, la viande rouge, le porc, les aliments transformés, etc. Pendant votre séjour à Yosi Ocha ?

Oui

Non

Comprenez-vous que pendant la retraite, vous ne pouvez vous engager dans aucun type d'activité sexuelle, y compris la masturbation ?

Oui

Non

Consommez-vous des drogues récréatives (marijuana, cocaïne, MDMT, etc.) ?

Avez-vous des dépendances (drogues, alcool, nourriture, sexe, etc.) ? Si oui

Avez-vous une phobie particulière (insectes, animaux, etc.) ?

Avez-vous des allergies aux médicaments, aux animaux, aux insectes, aux plantes, etc. ?

Avez-vous des restrictions alimentaires (végétarien, végétalien, coeliaque, intolérant au lactose, etc.) ?

Prenez-vous des médicaments homéopathiques, des suppléments, etc. ?

Êtes-vous ou pensez-vous être enceinte ?

Veuillez partager avec nous toute information supplémentaire que vous pensez que nous devrions connaître.

Joindre une photo

Max. file size: 50 MB.

Note :

J'ai lu et j'accepte les termes et conditions d'Isa Yaka.
J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité d'Isa Yaka.
Toutes les informations que j'ai fournies sont vraies et je n'ai omis aucune information essentielle d'intérêt pour cette retraite.
Je dégage Isa Yaka de toute responsabilité pour tout problème de santé physique ou mentale que je pourrais subir pendant mon séjour au centre, lié à des problèmes de santé antérieurs que j'ai omis dans ce formulaire de candidature.